A l'issue de 12 heures de debat, le projet de loi du president sur la reforme du systeme de sante a ete valide par la Chambre des représentants.
Le projet se deplace desormais au Senat, où le debat s'annonce difficile.

  

Au cours de cette journee-marathon samedi, 215 representants se sont prononces contre le texte, et 220 ont dit "oui" au plus ambitieux projet politique de Barack Obama. Un seul republicain a donne sa voix à la majorite. A l'inverse, 39 democrates ont vote contre le projet de reforme.
Dans son allocution Barack Obama a salue "un vote courageux de la part de nombreux membres du Congres".
Mais la partie est loin d'etre gagnee pour l'ambitieuse et controversee reforme du systeme de sante americain, qui a franchi de justesse son premier test à la Chambre Basse et qui se deplace maintenant au Senat ou les senateurs doivent, en fait, se prononcer sur leur propre version d'un projet de loi sur la reforme, ce qui risque de prendre encore des semaines.
Si cette version est adoptee par cette instance, un comite sera alors convoque pour unifier les projets des deux chambres, qui devront ensuite se prononcer une seconde fois.
Alors seulement pourra-t-il obtenir l'approbation du président.

En ayant reuni des informations a la fois encyclopedique et journalistique, voici un "petit" resume qui devrait vous aider a mieux comprendre l'ensemble du debat :

Comprendre le systeme

Congressional_Seal

 

Senate_Seal               House_of_Representatives

Le Congres des Etats-Unis est la branche legislative du gouvernement federal.
Ses deux chambres sont :
- Le Senat des Etats-Unis, la Chambre Haute, composee de 100 senateurs (2 par etats), dont la majorite est democrate,
- La Chambre des Representants, la Chambre Basse, composee de 435 representants, dont la majorite est democrate.                        

Ces 535 membres sont elus au suffrage universel direct. Les elections ont lieu lors de l'Election Day, le mardi suivant le premier lundi de novembre, tous les deux ans.
Les membres du Congres des Etats-Unis siegent au Capitole a Washington.

Le Congres americain est charge d'elaborer, de discuter et de voter les lois. Il exerce egalement un pouvoir sur les depenses federales, le commerce et la defense du pays.
Le Congres peut soumettre des amendements a la Constitution. Il peut enfin lancer une procedure d'impeachment pour mettre en accusation le president, un haut fonctionnaire ou un juge.

Le Senat americain represente les etats et la politique nationale, alors que la Chambre s'occupe des problemes de la vie quotidienne des citoyens . L'un n'est pas superieur a l'autre, les deux assemblees doivent travailler en coordination.

Le vote d'une loi :                               

Une proposition de loi peut venir de l'une des deux chambres du Congres des Etats-Unis. La proposition de loi est soumise à une commission puis a une sous-commission dans chacune des deux Chambres.
Les commissions auditionnent alors differents temoins, c'est a ce niveau que les differents groupes de pressions interviennent officiellement. Ces seances sont generalement publiques.
Une fois les auditions terminees, les commissions se reunissent generalement a huis clos pour definir le texte de la loi. La proposition de loi est ensuite presentee dans les deux Chambres pour y etre votee. Le vote s'effectue a la majorite simple, seuls les membres presents peuvent voter.
Pour que la loi soit adoptee, il faut qu'elle soit acceptee de maniere identique dans chacune des deux Chambres.
Si ce n'est pas le cas, la proposition de loi est soumise à une Commission mixte de conciliation.
Les propositions de cette commission ne peuvent etre qu'acceptees ou rejetees par les Chambres.
Une fois le texte accepte par les deux Chambres, il est soumis a l'approbation du President des Etats-Unis.
Une fois le texte signe, il devient officiellement une loi federale.

 

Comprendre la reforme

En moyenne, les americains depensent enormement d'argent pour leur sante (18% du PIB contre 11,5% en France).
Mais ces dépenses sont inégalement reparties.
Pour ceux qui ne sont pas couverts par une assurance (plus de 46 millions d'americains, 16% de la population), le risque d'etre mal soigne, ou d'etre ruine par un probleme de sante, est grand.
Barack Obama s'est engage a reformer ce systeme injuste.

1. Comment sont actuellement couverts les americains ? 

En France, chacun cotise a l'assurance maladie, organisme gere par le patronat, les syndicats et l'Etat. Cet organisme rembourse les depenses des assures sociaux.
Rien de tel aux Etats-Unis. La population se divise en plusieurs groupes. Le total fait plus de 100% parce que certains americains sont couverts de plusieurs façon (ex : medicare et assurance).

  • Ceux qui sont couverts par la puissance publique (25% de la population) :

Deux programmes, qui coutent plus de 4% de point de PIB, sont en place :

 

1) Medicarepour les plus de 65 ans et les invalides, sans condition de ressource. Son cout est de plus de 200 milliards de dollars.
2) Medicaidpour les pauvres. Medicaid coiffe une cinquantaine de systemes, un par Etat. L'Etat fédéral le cofinance.

 

  • Ceux qui sont couverts par une assurance fournie par l'employeur (60%) :

C'est le cas de l'essentiel des americains. Le systeme ressemble a nos mutuelles complementaires, sauf qu'elles ne sont pas complementaires. Lorsque l'assurance est fournie par l'employeur, elle fait partie de la remuneration du salarie : ce dernier ne paye qu'une partie (exemple : 30%) des cotisations. Le partenaire-assureur peut être un « HMO (Health Maintenance Organization) », assureur s'appuyant sur un réseau de prestataires de soins (l'assure ne peut consulter que les praticiens du reseau).
Ce systeme est devenu extremement couteux pour les entreprises.

 

  • Ceux qui s'assurent directement (10%) :

S'ils ne beneficient pas d'assurance d'entreprise, les americains peuvent s'assurer individuellement aupres d'organismes qui sont hors de prix.

 

  • Ceux qui ne sont pas du tout couverts (plus de 16%) :

Parce qu'ils ne sont pas assez pauvres pour etre couverts par Medicaid (ou mal informes) et parce qu'ils ne sont pas assez riches pour s'offrir une assurance individuelle. En cas de pepin de sante, ils doivent payer les frais directement (ils se présentent comme « self payer »), ce qui peut etre extremement couteux. En cas de gros probleme, dans certaines villes, ils peuvent etre admis dans des hopitaux publics.

2. Que propose le plan Obama ?

Il ne bouleverse pas le systeme. Il maintient l'assurance privee mais propose de mettre en place un regime alternatif (c'est-a-dire concurrent des assureurs) qui permettrait de peser sur les couts, et ainsi d'ameliorer la couverture des américains tout en facilitant la maitrise des depenses.

  • Aux americains sans couverture maladie, de nouvelles assurances sante seraient proposees à des prix abordables.
    Cela passerait par un organisme servant d'intermediaire entre assureurs et assures.

  • Les employeurs auraient le choix entre contracter une assurance privee comme aujourd'hui, ou alors payer une cotisation à un nouveau systeme.

3. Qui pilotera le nouveau systeme ?

C'est une des questions au cœur de la polemique. L'idee de depart, reprise par les commissions de la Chambre des representants, etait de confier la gestion à un organisme public. Les opposants au projet, ont accuse les democrates de vouloir subrepticement imposer un « payeur unique » public comme dans certains pays d'Europe ou au Canada.
Pour calmer ces critiques, des senateurs ont propose de mettre en place une organisation cooperative a but non lucratif, chargee d'une mission d'interet general : une sorte de grosse mutuelle. L'administration Obama n'y est pas hostile.

4. Qui s'oppose a la reforme et qui la soutient ?

La ligne de front n'est pas tout a fait la meme qu'en 1994, lors de la premiere grande tentative (avortee) de reforme.

  • Le front des opposants :

- Les ideologues conservateurs : ils considerent generalement que la redistribution est contraire a l'ideal americain de « responsabilite » : l'argent que l'on gagne par son travail ne doit pas etre depense pour d'autres.

 

- Une partie des assureurs prives, qui craignent la concurrence d'un organisme public.

 

- Une partie des medecins et autres professionnels de la sante (qui avaient deja contribue à torpiller la reforme Clinton, il y a quinze ans).

 

- Evidemment les republicains, qui ont trouve dans l'affaire un bon angle de tir contre Obama : cela peut-etre « son Waterloo », se disent-ils. Leur message martelle aux Américains : la réforme, coûteuse (1000 milliards sur dix ans), va entrainer une hausse massive des impots et un rationnement des soins.

 

La lutte contre cette reforme « socialiste » permet de ressouder la droite, divisee apres la defaite de John McCain.

  • Ceux qui soutiennent

 

- La grande majorite des democrates, meme si ceux-si sont divises entre la gauche du parti, qui est pour une reforme musclee, et son aile conservatrice, qui reve d'edulcorer le projet à coup d'amendements,

 

- Les grands groupes industriels (automobile, aviation…) qui esperent que cela les dechargera du poids de la couverture maladie,

 

- L'American Medical Association (association de medecins) et certains groupes hospitaliers,

 

- Une partie de l'industrie pharmaceutique. C'est le cas du Pharmaceutical industry trade group and Families USA et du Pharmaceutical Research and Manufacturers of America.

 

Comprendre les enjeux de la reforme

Les Etats-Unis comptent actuellement 46 millions de personnes qui sont privees de l'assurance sante, chiffre auquel de nombreux analystes ajoutent 25 millions de personnes mal assurees. Malgre le grand nombre de laisses-pour-compte, les depenses de sante representent chaque annee quelque 2500 milliards de dollars, soit plus de 7470 $ par habitant. Rapporte au PIB, cela fait 16 % avec des projections à 25 % d'ici 2025. A titre de comparaison, au Canada, on parle de 10,1 % du PIB. Et depuis des decennies, les primes d'assurance maladie des americains augmentent trois fois plus rapidement que les salaires.

Or, selon ses promoteurs, le projet de loi vote à la Chambre permettrait à 36 millions d'americains qui n'en ont pas de s'offrir une couverture sante. Le projet prevoit notamment la creation d'un systeme d'assurance maladie gere par le gouvernement qui doit etre mis en concurrence avec les compagnies privees.

Des subventions seraient aussi accordees aux plus pauvres pour les aider a payer leur assurance. L'acces au programme Medicaid, destine aux plus demunis, serait en outre elargi aux particuliers dont les revenus atteignent au maximum 150 % du seuil de pauvrete. Le texte prevoit egalement une surtaxe de 5,4 % pour les personnes dont les revenus dépassent 500 000 $ annuels ou les couples gagnant plus d'un million de dollars par an.
Au total, 96 % d'americains seraient couverts dans le cadre du plan, qui cherche a faire baisser les couts de la sante.
Ce plan, d'un cout net de pres de 1000 milliards de dollars sur 10 ans (2010-2019), ferait économiser 129 milliards sur la même periode, selon le Bureau du budget du Congrès (CBO).

Comprendre donc ce qui va se passer maintenant...

La victoire est donc loin d'etre acquise à la chambre haute, où republicains et democrates doivent debattre d'un projet qui est une synthese de deux textes adoptes l'un par la commission des Finances, l'autre par la commission de la Sante.
Harry Reid, chef de file de la majorite democrate à la chambre haute, a reuni ces deux textes et a retenu l'«option publique», cette possibilite d'assurance publique que la commission des Finances avait rejetee.

Mais il a également introduit une clause de compromis qui permettrait a des etats du pays de refuser de participer à un programme public d'assurance maladie. Ce regime derogatoire, ou «opt out», vise à convaincre les senateurs democrates moderes, elus pour l'essentiel dans des etats de tradition republicaine et qui rejettent une option publique nationale.

Car la marge de manoeuvre de M. Reid est etroite: il y a tres exactement 60 elus democrates au Senat, soit la majorite necessaire pour mettre en echec d'eventuelles manoeuvres procedurales de l'opposition republicaine.
Mais une dizaine d'entre eux restent indecis, voire hostiles à l'option publique. Le vote de cinq elus notamment, sera sans doute determinant, a commencer par celui de Joe Lieberman. Ce senateur independant associe au groupe democrate a deja affirme qu'il apporterait sa voix aux republicains si le projet soumis au vote inclut une «option publique».

A l'inverse, la senatrice republicaine Olympia Snowe pourrait voter avec les democrates. Elle a approuve le projet en commission des Finances et pourrait meme offrir une solution susceptible de s'assurer les voix des democrates moderes. Mme Snowe prone en effet une solution en deux temps, ou l'activation d'un programme federal d'assurance maladie n'interviendrait que dans des etats où la concurrence entre compagnies privees d'assurance est insuffisante.

Par ailleurs, au Senat comme à la Chambre des representants, les leaders democrates se heurteront à l'opposition republicaine qui dénonce un plan d'un cout de 1000 milliards de dollars sur 10 ans, plan qui, selon eux, ne fera pas baisser les couts de la sante. Le senateur republicain Lindsey Graham a ainsi predit que le projet mourrait au Sénat.

 

Devant les parlementaires, la présidente de la Chambre, Nancy Pelosi, a declare en s'adressant aux americains : "Ce projet de loi vous donne, à vous et à votre docteur, le controle de votre sante, les compagnies d'assurances ne se trouveront plus en travers du chemin".
Cette reforme est attendue depuis une centaine d'annees, a souligne la presidente, qui a cite les premieres initiatives du president Theodore Roosevelt.

Allez salut maintenant

Neric